OBJECTIVE: To assess the relative costs of accessing a TB diagnosis for the poor and for women in urban Lilongwe, Malawi, a setting where public health services are accessible within 6 kilometres and provided free of charge. METHODS: Patient and household direct and opportunity costs were assessed from a survey of 179 TB patients, systematically sampled from all public and mission health facilities in Lilongwe. Poverty status was determined from the 1998 Malawi Integrated Household Survey (MIHS). FINDINGS: On average, patients spent US$ 13 (MK 996 or 18 days' income) and lost 22 days from work while accessing a TB diagnosis. For non-poor patients, the total costs amounted to 129% of total monthly income, or 184% after food expenditures. For the poor, this cost rose to 248% of monthly income or 574% after food. When a woman or when the poor are sick, the opportunity costs faced by their households are greater. CONCLUSION: Patient and household costs of TB diagnosis are prohibitively high even where services are provided free of charge. In scaling up TB services to reach the Millennium Development Goals, there is an urgent need to identify strategies for diagnosing TB that are cost-effective for the poor and their households.

OBJETIVO: Evaluar los costos relativos del acceso al diagnóstico de la tuberculosis para los pobres y para las mujeres en la zona urbana de Lilongwe, Malawi, un entorno donde se puede acceder de forma gratuita a servicios de salud pública que se encuentran a menos de 6 kilómetros. MÉTODOS: Se evaluaron los costos directos y de oportunidad para los pacientes y los hogares mediante una encuesta realizada entre 179 enfermos de tuberculosis, muestreados de manera sistemática a partir de todos los establecimientos de salud públicos y de misión de Lilongwe. El nivel de pobreza se determinó a partir de la Encuesta Integrada de Hogares (MIHS) de Malawi de 1998. RESULTADOS: Por término medio, los pacientes gastaron US$13 (MK 996 o 18 días de ingresos) y perdieron 22 días de trabajo para tener acceso al diagnóstico de tuberculosis. Entre los pacientes que no eran pobres, los costos totales ascendieron al 129% de sus ingresos mensuales totales, o el 184% si se descontaba el gasto en alimentos. Entre los pobres, el costo equivalió al 248% de los ingresos mensuales, o el 574% tras descontar los alimentos. Cuando la persona enferma es pobre o es una mujer, los costos de oportunidad afrontados por la unidad familiar son mayores. CONCLUSIÓN: Los costos del diagnóstico de la tuberculosis para los pacientes y los hogares son prohibitivamente elevados, incluso allí donde esos servicios se proporcionan de forma gratuita. Como parte de la expansión de los servicios antituberculosos emprendida para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio, es necesario identificar urgentemente estrategias de diagnóstico de la tuberculosis que sean costoeficaces para los pobres y sus familias.

OBJETIVO: Evaluer le coût, par rapport à d'autres approches, du diagnostic de la tuberculose pour les personnes pauvres et les femmes du district urbain de Lilongwe au Malawi, où les habitants ont accès à des services de santé publique gratuits à moins de 6 km. MÉTHODES: Les coûts directs pour les patients et les ménages et les coûts d'opportunité ont été évalués à partir d'une enquête sur un échantillon de 179 personnes tuberculeuses, constitué par tirage systématique parmi l'ensemble des établissements de soins de santé publics et confessionnels du district de Lilongwe. Le niveau de pauvreté a été déterminé à partir de l'Enquête Légère Intégrée auprès des Ménages (EMEP), menée en 1998 au Malawi. RÉSULTATS: En moyenne, les patients ont déboursé US $ 13 [996 MK (monnaie malawi) ou 18 jours de revenu] et perdu 22 journées de travail pour bénéficier du diagnostic de la tuberculose. Pour les patients n'appartenant par à la population pauvre, les coûts totaux représentaient 129 % du revenu mensuel total ou 184 % du revenu après déduction des dépenses alimentaires. Pour les pauvres, ces coûts s'élevaient à 248 % du revenu mensuel ou à 574 % de ce revenu après déduction des dépenses alimentaires. Lorsque le malade est une femme ou une personne pauvre, les coûts d'opportunité que supporte son foyer sont plus élevés. CONCLUSION: Le coût total réel pour les malades et leur foyer du diagnostic de la tuberculose est prohibitif, même lorsque ce service est dispensé gratuitement Dans le cadre du développement des services de lutte contre la TB en vue d'atteindre les objectifs du Millénaire pour le développement, il est urgent de trouver des stratégies pour le diagnostic de la TB qui soient peu onéreuses pour les personnes pauvres et leurs foyers.

Private-public mix (PPM) DOTS is widely advocated as a DOTS adaptation for promoting progress towards the international tuberculosis (TB) control targets of detecting 70% of TB cases and successfully treating 85% of these. Private health care plays a central role in health-care provision in many developing countries that have a high burden of TB. It is therefore encouraging that PPM projects are being set up in various countries around the world to explore possible interaction between the national TB programmes and other partners in the fight against TB. The objective of this review was to use the published literature to assess the range of providers included in PPMs for their ability to provide case-detection services for the vulnerable. From a case-detection perspective, we identify the essential elements of a pro-poor PPM model, namely, cost-effectiveness from a patient perspective, accessibility, acceptability and quality. The review revealed that a very large part of the total spectrum of potential PPM-participating partners has not yet been explored; current models focus on private-for-profit health-care providers and nongovernmental organizations. We conclude that it is important to think critically about the type of private providers who are best suited to meeting the needs of the poor, and that more should be done to document the socioeconomic status of patients accessing services through PPM pilots.

La DOTS publicoprivada (PP) es una opción ampliamente fomentada como adaptación de la estrategia DOTS para impulsar el avance hacia las metas internacionales de control de la tuberculosis consistentes en detectar el 70% de los casos de la enfermedad y tratar satisfactoriamente el 85% de ellos. El sector privad tiene un papel fundamental en la prestación de atención sanitaria en muchos países en desarrollo que tienen una alta carga de tuberculosis. Por ello, es alentador que se estén poniendo en marcha proyectos PP en diversos países para estudiar la posible interacción entre los programas nacionales de tuberculosis y otros asociados de la lucha antituberculosa. El objetivo de esta revisión fue evaluar a partir de la bibliografía la gama de proveedores participantes en las iniciativas PP a fin de determinar su capacidad para proporcionar servicios de detección de casos a la población vulnerable. Desde una perspectiva centrada en la detección de casos, identificamos los elementos esenciales de un modelo PP favorable a la población pobre, esto es, centrado en la costoeficacia en cuanto a la accesibilidad, la aceptabilidad y la calidad desde el punto de vista del paciente. La revisión reveló que aún queda por estudiar una muy gran parte del espectro de posibles asociados para iniciativas PP; los actuales modelos se centran en proveedores privados con fines lucrativos y en organizaciones no gubernamentales. Nuestra conclusión es que es importante reflexionar críticamente sobre el tipo de proveedores privados más idóneos para atender las necesidades de los pobres, y que habría que hacer un mayor esfuerzo para documentar la situación socioeconómica de los pacientes que acceden a los servicios mediante proyectos piloto de colaboración PP.

Les stratégies mixtes public/privé (PPM) de services DOTS bénéficient d'une large promotion en tant qu'adaptation de la stratégie DOTS favorisant les progrès en direction des objectifs de la lutte internationale contre la tuberculose (TB), à savoir détecter 70 % des cas de TB et traiter avec succès 85 % des cas détectés. Dans nombre de pays en développement supportant une forte charge de TB, le secteur privé joue un rôle central dans la dispensation des soins de santé. Il est par conséquent encourageant que des projets PPM soient mis en place dans divers pays du monde, car il est ainsi possible d'étudier les interactions éventuelles entre les programmes nationaux de lutte antituberculeuse et les autres partenaires dans cette lutte. L'objectif de la présente revue de la littérature était d'exploiter les documents publiés pour évaluer la capacité des divers prestateurs impliqués dans les projets PPM à fournir des services de dépistage aux plus vulnérables. S'agissant du dépistage des cas, les éléments essentiels d'un modèle PPM favorable aux plus démunis, c'est-à-dire un bon rapport coût/efficacité du point du vue du malade, l'accessibilité, l'acceptabilité et la qualité, ont été identifiés. Cette revue a révélé qu'une large part de la palette de participants potentiels aux projets PPM n'avait pas encore été explorée, les modèles actuels étant axés sur les prestateurs de soins de santé privés à but lucratif et les organisations non gouvernementales. La conclusion de cette étude est qu'il importe de rester critique quant au type de prestateur privé le plus apte à répondre aux besoins des pauvres et qu'il faudrait acquérir davantage d'informations sur la situation socioéconomique des patients accédant aux services de santé par le biais de projets pilotes PPM.